양식1		아동양육 한시지원 지원금 신청서

아동양육 한시지원 신청서

1. 보호자 인적사항

성명		아동과의 관계		주민등록번호
주소				연락처

2. 신청아동 인적사항

성명	주민등록번호	주소*	학령기 구분 (해당하는 곳에 O 표시)
			초등학교 학령기 ‘08.1.~’13.12. 출생아	중학교 학령기 ‘05.1.~’07.12. 출생아

* 보호자와 주소지가 다른 경우에만 작성

3. 아동양육 한시지원 입금 계좌*

예금주명		아동과의 관계		금융기관 명
계좌번호

* 보호자 혹은 아동 명의의 입금계좌로 신청 가능

4. 가족사항

* (외)조부모 및 3촌 이내 친척의 경우 아동 부모의 사망·이혼·실종으로 인해 (외)조부모 등이 아동을 실제로 보호·양육하는 경우만 기재

아동과의 관계	성명	주민등록번호	동거여부(O, X) * 미동거 시 사유	연락처	비고

5. 개인정보 수집·이용 동의서

- 개인정보 수집·이용 동의

항목	수집목적	이용 기간
아동·보호자 성명, 연락처, 주소, 계좌번호	아동양육 한시지원 대상자 조회, 수당 지급	아동양육 한시지원 지급·정산 시까지

- 고유식별정보 수집·이용 별도 동의

항목	수집목적	이용 기간
주민등록번호	아동양육 한시지원 대상자 조회, 수당 지급	아동양육 한시지원 지급·정산 시까지

- 개인정보의 제3자 이용 별도 동의

제공 받는 자	제공하는 항목	목적	이용 기간
법무부	아동의 성명, 주민등록번호	아동양육 한시지원 대상자 조회, 수당 지급	아동양육 한시지원 지급·정산 시까지

개인정보의 수집ㆍ이용 목적에 동의하십니까?           동의함 □    동의하지 않음 □

본인은 뒷면의 유의사항 등에 대해 충분히 숙지하였고, 위와 같이 아동양육 한시지원을 신청합니다.

년      월      일

신청인(보호자) 성명 :                (서명 또는 인)

양식2		아동양육 한시지원 신청 시 유의 사항

<유의 사항>	확인
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동양육 한시지원 지원금을 지급받은 경우에는 이미 지급된 아동양육 한시지원 지원금의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 「공공재정환수법」에 따라 벌금 또는 과태료가 부과될 수 있습니다.	□
2. 아동양육 한시지원 지원금의 지급 여부 결정에 필요한 서류 등을 거짓 또는 부정한 방법으로 제출한 경우 아동양육 한시지원 지원금 지급 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있고, 과태료가 부과될 수 있습니다.	□
3. 아동의 국외 체류기간이 90일 이상이거나, 초등학생 연령을 초과하는 등 지급대상에 해당하지 않음에도 아동양육 한시지원 지원금을 신청한 경우 별도의 안내 없이 신청이 취소될 수 있고, 아동양육 한시지원 지원금을 받은 경우 환수할 수 있습니다.	□
4. 아동양육 한시지원 지원금 지급을 위해 필요한 경우 제출 서류의 보완, 추가 서류제출을 요청할 수 있으며 이에 응하지 않을 경우 신청이 취소될 수 있습니다.	□
5. 아동양육 한시지원 지원금 지급 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	□

양식3		아동양육 한시지원 관련 위임장

아동양육 한시지원 신청 위임장

신청아동	성명		생년월일

아동의 보호자 (위임자)	성명		주민등록번호
	아동과의 관계		연락처
	주소

대리인 (수임자)	성명		주민등록번호
	위임자와의 관계		연락처
	주소

본인은 아동의 보호자로 대리인에게 아동양육 한시지원 신청을 위임합니다.

거짓 또는 부정한 방법 없이 아동양육 한시지원 신청에 대한 위임을 받았으며, 위와 같이 아동양육 한시지원 지원금을 신청합니다.

년      월      일

보호자(위임자) 성명 :                (서명 또는 인)

대리인(수임자) 성명 :                (서명 또는 인)